Capire la terapia

Perché ho bisogno di una terapia?

Fondamentalmente, quando una persona con l’emofilia ha un sanguinamento, è necessario più tempo del normale perché questo si fermi. Ciò accade perché il corpo non produce a sufficienza la proteina che aiuta il sangue a coagularsi (e quindi a fermare il sanguinamento). Nel processo di coagulazione le piastrine, insieme a speciali proteine chiamate fattori di coagulazione, aiutano a formare il coagulo, che è necessario per fermare il sanguinamento e proteggere l’organismo mentre guarisce. Il modo più comune per trattare l’emofilia è quello di sostituire il fattore di coagulazione mancante, affinché il sangue possa coagularsi correttamente.

I sanguinamenti e cosa causano

Senza trattamenti adeguati, l’emofilia può causare l’emartro, cioè un sanguinamento all’interno delle articolazioni: questo versamento può portare a malattia articolare cronica e dolore.

Il più delle volte il versamento avviene all’interno dell’articolazione (l'area in cui si articolano, cioè si incontrano due ossa) o del muscolo, e la gravità dei sintomi dipende da quanto è basso il livello del fattore di coagulazione nel sangue. Le articolazioni più spesso colpite sono il ginocchio, la caviglia e la spalla. Sanguinamenti ripetuti senza un trattamento tempestivo possono danneggiare la cartilagine e l’osso di un’articolazione, portando ad artrite cronica e a disabilità. Questo è uno dei principali motivi per cui è importante predisporre un piano di trattamento dell'emofilia¹.

Il sanguinamento in testa (e a volte nel cervello) è senz’altro il più grave e può causare problemi a lungo termine, quali convulsioni e paralisi. Se il sanguinamento non può essere fermato o se avviene in un organo vitale, come il cervello, può portare anche alla morte.

Quindi, in sintesi: poiché tutti i versamenti possono essere potenzialmente pericolosi, l’obiettivo finale del trattamento dell’emofilia è diminuire la frequenza e la gravità di tali episodi, per limitare il danno che possono causare al tuo corpo.

Il sorprendente corpo umano ha sei principali tipi di articolazioni
— mantienili tutti attivi per preservare la loro funzionalità.

Perché ogni sanguinamento è importante

La malattia articolare è una complicanza comune dell’emofilia, quindi è importante cercare di prevenire il sanguinamento per proteggere le tue articolazioni per il futuro. La malattia o il danno articolare possono manifestarsi dopo ripetuti sanguinamenti nella stessa articolazione, o anche dopo un singolo versamento articolare grave.

In un mondo ideale, il consiglio sarebbe quello di evitare qualunque sanguinamento – ma nel mondo reale, capitano. In caso si dovesse verificare, trattarlo ai primissimi segni è cruciale, poiché un’articolazione colpita sarà più incline a sanguinare ancora, dando inizio a un circolo vizioso che potrebbe potenzialmente portare a danni articolari a lungo termine².

Scegli la terapia che fa per te

Proprio come l’emofilia colpisce ognuno in modo diverso, così la terapia che scegli, oltre a poter essere personalizzata in base alla gravità e alle caratteristiche della tua emofilia, può essere solitamente personalizzata per adattarsi al tuo specifico stile di vita,— perché dopotutto non ci sono due persone uguali. Ecco perché è importante capire come l’emofilia danneggia il tuo corpo durante il corso della giornata o di una data attività. In questo modo, insieme con il tuo team medicopotrai decidere un piano terapeutico che ti faccia sentire sicuro, a tuo agio e consapevole di avere la protezione di cui hai bisogno.

Non esiste una taglia unica

Ognuno necessita di una protezione differente nelle diverse fasi e attività della vita.

Chiunque nella propria vita, indipendentemente dall’emofilia, affronta diverse sfide (e opportunità!) mentre cresce. Con l’emofilia, è importante avere un piano di trattamento completamente personalizzato che ti protegga e ti faccia sentire al sicuro, così che tu possa liberamente vivere a pieno la tua vita.

Ad esempio, quando i bambini emofilici crescono e giocano con i loro amici, potrebbero aver bisogno di assumere dosi leggermente maggiori del loro trattamento, a intervalli più brevi.

Oppure nel caso di adulto con emofilia che necessita di un intervento chirurgico a seguito, ad esempio, di un incidente sugli sci, il medico ematologo ridefinirà i suoi livelli di fattore in modo che la coagulazione funzioni come dovrebbe.

Da questi esempi puoi vedere come un piano di trattamento possa essere completamente personalizzato per adattarsi a te e ai tuoi bisogni– qualsiasi siano – in modo che tu possa dedicarti al tuo obiettivo: ridurre cioè il rischio che l’emofilia interferisca con la tua vita.

Tra le opzioni di trattamento dell’emofilia, la terapia sostitutiva è la più comune. Il nome può sembrare altisonante, ma il trattamento in sé non è così complicato. Benché sia possibile avere accesso a molte e differenti opzioni di trattamento, non significa che vadano bene tutte per tutti. Per prepararti a parlarne col tuo medico, è importante capire in che cosa consiste ogni terapia e insieme a lui prendere la decisione migliore per il tuo caso, per il tipo di vita che vuoi fare.

Introduzione alla terapia sostitutiva

La terapia sostitutiva, come dice la parola stessa, funziona proprio andando a sostituire il fattore di coagulazione (fattore VIII per l’emofilia A o fattore IX per l’emofilia B) che il tuo corpo non produce o di cui è carente, per via endovenosa. I fattori di coagulazione possono provenire da sangue di donatori (plasmaderivati) o essere ricombinanti, ossia ottenuti in laboratorio.

Si può ricorrere alla terapia sostitutiva regolarmente, per prevenire il sanguinamento: in questo caso è definita terapia preventiva o profilattica. Oppure si può utilizzare la terapia sostitutiva per fermare il sanguinamento quando si verifica. Questo utilizzo del trattamento con fattore di coagulazione in base alla necessità è chiamato terapia “on demand” (al bisogno).

Le linee guida della World Federation of Hemophilia (Federazione Mondiale dell’Emofilia) raccomandano che l’obiettivo della terapia sia la profilassi, poiché diminuisce il numero di episodi emorragici e può proteggere contro le malattie articolari e il peggioramento della qualità di vita¹⁴. Tradizionalmente, nella terapia sostitutiva si sono usati prodotti con emivita standard (SHL, Standard Half Life). L’SHL è un fattore che ha la stessa durata nell’organismo dei fattori VIII o IX naturali. Quanto spesso sia necessaria la profilassi con prodotti SHL dipende dalle esigenze personali e dallo stile di vita, ma le persone con emofilia A solitamente necessitano di trattamento tre volte alla settimana, le persone con emofilia B due volte alla settimana^{3, 4}.

Non tutte le persone con emofilia scelgono il trattamento preventivo. Alcune di quelle che potrebbero adottare la profilassi forse non sono entusiaste all’idea di fare iniezioni regolarmente, e quindi scelgono di ricevere iniezioni di fattori di coagulazione solo in caso di sanguinamento. Optare per un trattamento on-demand come questo è una scelta personale, ma si dovrebbe essere consapevoli che così facendo si è esposti a un più alto rischio di danni articolari da versamento.

Fattori a emivita prolungata (EHL, Extended Half Life)

I trattamenti con fattori a emivita prolungata (EHL) sono nuovi tipi di farmaci con fattori di coagulazione per coloro che sono in trattamento con terapia sostitutiva. In confronto a prodotti con fattori standard (SHL) a emivita più breve, questo tipo di trattamento per l’emofilia è stato sviluppato per durare più a lungo nell’organismo continuando a garantire una protezione efficace contro il sanguinamento⁵.

Si è visto che fattori di coagulazione con EHL garantiscono alle persone con emofilia miglioramenti misurabili della salute, della qualità di vita e della protezione dai sanguinamenti^{6, 7, 8}.
Un trattamento con EHL dà la possibilità di personalizzare il piano terapeutico facendo corrispondere il numero di trattamenti settimanali all’effettivo livello di attività fisica, mantenendo nel contempo un alto livello di protezione dal sanguinamento. Per questo motivo, si è visto che i trattamenti con EHL rendono più facile rispettare il piano di trattamento⁶.

Ci sono tre modi principali di produrre fattori di coagulazione EHL: fusione Fc, PEGilazione e fusione con albumina. Tutte queste tecniche mirano a prolungare l’emivita dei fattori di coagulazione VIII e IX modificando la struttura delle proteine. Può suonare tutto molto scientifico, ma essenzialmente significa che l’organismo impiega più tempo a rimuovere le proteine dal sangue e quindi il fattore di coagulazione può lavorare più a lungo e in maniera più efficiente dopo l’infusione¹⁰.

Cos’è l’emivita?

Avrai probabilmente sentito parlare spesso dell’emivita del fattore, — ma forse non è esattamente chiaro cosa sia.

Essenzialmente, emivita è il termine che definisce il tempo che l’organismo impiega a ridurre della metà il fattore di coagulazione nel sangue.

Guarda il video qui sotto per una spiegazione approfondita del ruolo dei fattori di coagulazione e di come questi possano avere un’emivita differente in ogni persona.

Trattamenti con agenti bypassanti e mimetici

Alcune persone con emofilia A possono smettere di rispondere al trattamento. Questo solitamente avviene perché hanno sviluppato anticorpi, chiamati inibitori, contro i fattori di coagulazione che sono stati usati per trattare la loro emofilia. Il loro organismo ha semplicemente iniziato a scambiare erroneamente i fattori di coagulazione sostitutivi per sostanze estranee, e si è attivato per neutralizzarle. Per queste persone, controllare un episodio di sanguinamento può essere molto difficoltoso. Ma c’è un modo per aggirare questo problema: invece di sostituire il fattore mancante, si possono usare speciali prodotti ematici chiamati “agenti bypassanti”¹⁰ per aggirare (o bypassare) i fattori che sono stati bloccati dall’inibitore, in modo da aiutare l’organismo a formare un coagulo normale.

Nei trattamenti con agenti mimetici, un anticorpo imita la funzione del fattore di coagulazione mancante VIII, piuttosto che sostituirlo direttamente.

Altri trattamenti che le persone con emofilia possono ricevere:

Desmopressina (DDAVP). In caso di emofilia lieve, questo ormone sintetico funziona innalzando i livelli del fattore VIII nel sangue. Può essere somministrato per via endovenosa oppure sotto forma di spray nasale.
Farmaci coagulanti (antifibrinolitici). Questi farmaci aiutano a evitare che i coaguli si rompano.
Sigillanti a base di fibrina. Questi farmaci possono essere applicati direttamente sulla ferita per favorire la coagulazione e la guarigione. I sigillanti a base di fibrina sono utili specialmente nella terapia dentale.
Vaccinazioni. La terapia sostitutiva da sangue umano è regolarmente testata contro virus quali epatite e HIV. Tuttavia, c’è comunque un rischio (anche se molto ridotto) di contrarre malattie da un prodotto ematico. Se si ha l’emofilia, è importante essere aggiornati sulle vaccinazioni disponibili, incluse quelle per epatite A e B.
Gestione del dolore. Sfortunatamente il dolore acuto e cronico è comune tra le persone con emofilia. Comprendere la causa del dolore è essenziale per scegliere il modo corretto di alleviarlo. Il modo più efficace di gestire il dolore nell’emofilia è prevenire i sanguinamenti: un’azione che in cambio può aiutare a prevenire i danni articolari ripetuti, fonte comune di dolore cronico.
Fisioterapia. Questo tipo di terapia può attenuare segni e sintomi, se un versamento interno ha danneggiato le articolazioni.

Le terapie future

Con la terapia genica, i ricercatori stanno indagando metodi per inserire nelle cellule delle persone con emofilia dei geni di fattori della coagulazione VIII o IX che funzionino in modo che il loro sangue si coaguli più efficacemente. Questo metodo non è stato ancora sviluppato al punto da essere considerato un trattamento accettato per l’emofilia, ma la ricerca non si ferma e continuano gli studi clinici sulla terapia genica¹².

L’auto-somministrazione è assolutamente normale – e incoraggiata – nell’emofilia moderata o grave. In caso di neonati e bambini piccoli sono i genitori a gestire i trattamenti. Tuttavia, i medici e gli infermieri che si occupano di emofilia raccomandano che i bambini imparino a fare da soli non appena diventati sufficientemente grandi, per il senso di indipendenza e di autostima che ciò infonde¹³.

Se ti autotratti, sarai libero di goderti la vita senza la preoccupazione di dover essere vicino ai genitori o a chi si prende cura di te per ricevere il trattamento. Sviluppare familiarità con l’auto-iniezione ti dà la possibilità di avere il controllo sulla tempistica del trattamento, in modo che sia lui ad adattarsi al tuo stile di vita e non il contrario.

Prenditi cura di te stesso

Con i nuovi trattamenti preventivi, come prodotti ematici più sicuri e fattori di coagulazione creati in laboratorio, le possibilità di protezione sono più che mai variegate. Bisogna solo tenere bene a mente che, sia in caso di profilassi preventiva sia on demand¹⁴, avere un fattore di coagulazione a portata di mano sarà sempre importante, perché non si può mai prevedere quando si verifica un sanguinamento, e il trattamento immediato è essenziale. Quindi, qualunque opzione tu scelga, assicurati di avere il tuo fattore di coagulazione sempre con te – che tu sia a casa, in macchina, in vacanza o semplicemente in giro con gli amici o per lavoro.

Ognuno ha un trattamento differente, ma essere correttamente preparati e capire come i propri livelli di coagulazione vengano influenzati dal proprio stile di vita è veramente importante per chiunque viva con l’emofilia. Imparare l’auto-trattamento ed essere capaci di prendersi cura con fiducia di sé stessi è liberatorio, permette di poter vivere liberamente e di ridurre la preoccupazione che le attività di oggi possano limitare le capacità di domani.

REFERENCES

1. Frequently asked questions. World Federation of Hemophilia. https://www.wfh.org/en/page.aspx?pid=637. Last updated May 2012. Accessed June 2019

2. Joint Damage. Hemophilia Federation of America. https://www.hemophiliafed.org/understanding-bleeding-disorders/complications/joint-damage/. Last updated N/A. Accessed June 2019.

3. Haemophilia (Management: Approach). BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/management-approach. Last updated April 2017. Accessed June 2019

4. Haemophilia. BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/prevention. Last updated April 2017. Accessed June 2019

5. Mahlangu J, Powell JS, Ragni MV et al. Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophilia A. Blood, 2014, vol 123, issue 3, pp317-25. http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2013/11/13/blood-2013-10-529974.full.pdf

6. Santagostino E, Martinowitx U, Lissitchkov T et al. Long-acting recombinant coagulation factor IX albumin fusion protein (rIX-FP) in hemophilia B: results of a phase 3 trial. BLOOD, April 2016, 127 (14), pp1761-9. In.
http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2016/01/11/blood-2015-09-669234.full.pdf. Accessed June 2019

7. Extended (or enhanced) half-life factor concentrates. The Haemophilia Society. https://haemophilia.org.uk/bleeding-disorders/treatment-types/longer-lasting-treatments/. Last updated N/A. Accessed June 2019

8.Clinical Commissioning Policy: Emicizumab as prophylaxis in people with congenital haemophilia A with factor VIII inhibitors (all ages) NHS England. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/07/1717-emicizumab.pdf. Published July 2018. Accessed 22nd August 2018

9. Guidelines for the Management of Hemophilia (General Care and Management of Hemophilia: 1.7 Home therapy). World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1494.pdf. Last updated April 2013. Accessed June 2019

10. Guidelines for the Management of Hemophilia (General Care and Management of Hemophilia: 1.6 Prophylactic factor replacement therapy). World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1494.pdf. Last updated April 2013. Accessed June 2019